Akademischer Grad bzw. Berufsbezeichnung:
Besuchte Fachschule/Hochschule:
Fachrichtung und Jahr der
Abschlussprüfung:
Eingetragen in die Architektenliste
?
nein ja,
Nr.:
Selbständig seit:
Art und Dauer vorheriger
prakt. Tätigkeit:
Anzahl der Inhaber, Teilhaber,
Pertner:
Jahreslohn- und Gehaltssumme
(Angestellte):
brutto
Vergütung für freie
Mitarbeiter:
(deren persönl. gesetzl.
Haftpflicht mitversichert werden soll)
Vergütung für freie
Mitabreiter / Büros:
(selbstversichert)
Honorarumsatz:
Gegenstand der selbständigen Tätigkeit
Leistungen bei Gebäuden,
Freianlagen, raumbildenden Ausbauten:
nach der Honorarordnung
für Architekten und Ingenieure (HOAI)
nein als
Architekt (Bauingenieur) als Innenarchitekt als
Garten-/Landschaftsarchitekt aIs
Projektsteuerer aIs Fachingenieur für Haustechnik aIs
Gutachter
Leistungen bei der
Tragwerksplanung:
nein als
Statiker nach HOAI VIII als Prüfingenieur
für Baustatik*
* %
hoheitliche Tätigkeit
und %
privatrechtliche Tätigkleit
Städtebau / Landschaftsplanung:
(Leistungen nach HOAI V
und VI)
nein ja
Ingenieurbauwerke / Verkehrsanlagen:
(Leistungen nach HOAI VII
und VIIa)
nein für
Wasserbau/-versorgung für Straßenbau für
Abfall-/Abwasserentsorgung für Rohrleitungsbau für
Sonstige *
* falls Sonstige:
Technische Ausrüstung:
(ausgenommen Haustechnik,
Leistungen nach HOAI IX)
nein für
Elektro-/Gas-/Wassertechnikanlagen für Abwassrr-/Feuerlöschtechnikanlagen für
Aufzug-/Förder-/Lagertechnikanlagen für
Sonstige *
* falls Sonstige:
Leistungen nach HOAI X-XIII:
nein Bodentechnik
/ Erd-/Grundbau Thermische Bauphysik Vermessung Schallschutz
/ Raumakustik
Leistungen außerhalb
der HOAI:
nein
Maschinenbau
staatl.
anerkannter Sachverständiger
für
Sonstige:
Planungs-/Überwachungsleistungen:
(bei der Entwicklung/Herstellung
von Fertigteilen nach HOAI III)
nein ja,
folgende:
Tätig als Generalplaner?
nein ja,
beauftragt werden Fachingenieure
für
Ausführung von Typenplanungen
/
Prüfungen für Sonderbauten?
nein ja
Haben Sie einen Hauptauftraggeber
?
nein ja,
Name:
Auftragsanteil: %
** Durchführung von
Bauträgermaßnahmen?
(Errichtung von Bauvorhaben
in eigenem Namen für eigene oder fremde Rechnung; von Ihnen oder einem
Ihrer Angehörigen)
nein ja,
von wem?
Erstellung schlüsselfertiger
Bauvorhaben?
(auf fremden Grundstücken
für fremde Rechnung; von Ihnen oder einem Ihrer Angehörigen)
nein ja,
von wem?
Eigene Bauleistungen / Lieferung
von Bauteilen?
(von Ihnen oder einem Ihrer
Angehörigen)
nein ja,
von wem?
Welche ?
Leitende Funktion in einer
Firma,
die gemäß den letzten drei
Fragen tätig ist?
(von Ihnen oder einem Ihrer
Angehörigen;
als Vorstand, Geschäftsführer
oder in sonstiger leitender Funktion)
nein ja,
von wem?
Firma:
Beteiligung an einer Firma,
die gemäß diesen drei Fragen
tätig ist?
(von Ihnen oder einem Ihrer
Angehörigen;
als Aktionär, Gesellschafter
oder sonst kapitalmäßig beteiligt)
nein ja,
von wem?
Firma:
Beteiligung: %
Bestehen zu solchen Firmen
personelle oder kapitalmäßige Verflechtungen?
(nur für Architekten
und Ingenieurbüros, die als juristische Person geführt werden,
z.B. GmbH)
nein ja,
welche?
Firma:
Leistungen für Projekte
im Ausland?
nein ja,
Länder:
Objektversicherung:
(nur bei gelegentlicher
freiberuflicher Tätigkeit
eines Architekten / Ingenieurbüros
möglich)
Bitte auch die obigen Fragen
ab ** beantworten - und zwar in Bezug auf das zu versichernde Bauvorhaben!
Art und Lage des Bauvorhabens:
Name / Anschrift des Bauherrn:
Sind Sie mit dem Bauherrn
verwandt oder wirtschaftlich verbunden?
nein ja,
wie:
voraussichtliche Herstellungskosten:
Honorar gemäß
HOAI:
Bauarbeiten:
Beginn:
Ende:
Wer ist Arbeitgeber im Hauptberuf?
Beteiligung Ihres Arbeitgebers
am Objekt?
nein ja,
wie:
Ihre Architekten-/Ingenieurleistungen:
(Art und Umfang - bitte
Vertrag an uns übermitteln!)
Vorversicherung / Vorschäden:
Bereits berufshaftpflichtversichert?
nein ja,
Versicherer:
Vers.-Nr.:
Ablauf:
Kündigung dieser Versicherung:
durch
mich durch
Versicherer
Einverständnis zu einer
Anfrage beim Vorversicherer?
nein ja
Haftpflichtansprüche
in den letzten 5 Jahren:
(Anzahl, Höhe und Beschreibung
- ggf. näher erläutern)